Beitrittserklärung


zur Vaskulitis-Selbsthilfegruppe-Niederrhein (VSN)

 

 

Herr/Frau/Familie/Firma

 

 

Name/Firma: __________________________ 


Vorname:_____________________________

 

Geburtsdatum:_________________________

 

Straße, Hausnr.: ________________________

 

PLZ, Wohnort __________________________

 

Telefonnr.: ___________/ _________________

 

Email-Adresse: ___________________________________

 

 

Hiermit erkläre(n) ich/wir den Beitritt zur Vaskulitis


Selbsthilfegruppe Niederrhein

 

 

Als Jahresbeitrag möchte(n) ich/wir _______________ EURO zahlen.

 

Der Jahresmindestbeitrag beträgt 12,-- EURO.

 

Die Zahlung erfolgt jährlich zum 1. Januar.

 

Ein Exemplar der Vereinssatzung wurde mir/uns zur


Kenntnisnahme ausgehändigt.

 

Dinslaken, den ___________________






Unterschrift_______________________

 

 

 

Zahlungsalternativen:

 

  • Überweisung: Kto. 670933167 Sparkasse Dinslaken BLZ 35251000

  • Einzugsermächtigung
    Bei dieser Auswahl bitte untenstehende Einzugsermächtigung ausfüllen

 

_____________________________________________________________________

 

Einzugsermächtigung

 

Ich/wir erkläre(n) mich/uns bis auf Widerruf damit einverstanden, dass die Vaskulitis-SHG-Niederrhein den zu zahlenden Betrag durch Bankeinzug abbuchen lassen kann.

 

Kontonummer: _______________________



BLZ: ________________________________

 

 

Kontoinhaber: ________________________________________________________

 

Kontaktadresse: Vaskulitis-SHG-Niederrhein c/o A. Gleußner, Schützenstr. 84, 46535 Dinslaken, Tel: 02064-4750900, E-Mail: vaskulitis-shg-niederrhein@web.de

 

 

 

 

 

Beitrittserklärung Vaskulitis-SHG-Niederrhein
Hier können sie die Beitrittserkläörung der Vaskulitis-SHG-Niederrhein als PDF Datei runterladen.
Vaskulitis-SHG-Niederrhein Beitrittserkl[...]
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