Beitrittserklärung

zur Vaskulitis-Selbsthilfegruppe-Niederrhein (VSN)

Herr/Frau/Familie/Firma

Name/Firma: __________________________ 

Vorname:_____________________________

Geburtsdatum:_________________________

Straße, Hausnr.: ________________________

PLZ, Wohnort __________________________

Telefonnr.: ___________/ _________________

Email-Adresse: ___________________________________

Hiermit erkläre(n) ich/wir den Beitritt zur Vaskulitis

Selbsthilfegruppe Niederrhein

Als Jahresbeitrag möchte(n) ich/wir _______________ EURO zahlen.

Der Jahresmindestbeitrag beträgt 12,-- EURO.

Die Zahlung erfolgt jährlich zum 1. Januar.

Ein Exemplar der Vereinssatzung wurde mir/uns zur

Kenntnisnahme ausgehändigt.

Dinslaken, den ___________________

Unterschrift_______________________

Zahlungsalternativen:

• Überweisung: Kto. 670933167 Sparkasse Dinslaken BLZ 35251000

• Einzugsermächtigung
  Bei dieser Auswahl bitte untenstehende Einzugsermächtigung ausfüllen

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Einzugsermächtigung

Ich/wir erkläre(n) mich/uns bis auf Widerruf damit einverstanden, dass die Vaskulitis-SHG-Niederrhein den zu zahlenden Betrag durch Bankeinzug abbuchen lassen kann.

Kontonummer: _______________________

BLZ: ________________________________

Kontoinhaber: ________________________________________________________

Kontaktadresse: Vaskulitis-SHG-Niederrhein c/o A. Gleußner, Schützenstr. 84, 46535 Dinslaken, Tel: 02064-4750900, E-Mail: vaskulitis-shg-niederrhein@web.de