Beitrittserklärung
zur Vaskulitis-Selbsthilfegruppe-Niederrhein (VSN)
Herr/Frau/Familie/Firma
Name/Firma:
__________________________
Vorname:_____________________________
Geburtsdatum:_________________________
Straße, Hausnr.: ________________________
PLZ, Wohnort __________________________
Telefonnr.: ___________/ _________________
Email-Adresse: ___________________________________
Hiermit erkläre(n) ich/wir den
Beitritt zur Vaskulitis
Selbsthilfegruppe Niederrhein
Als Jahresbeitrag möchte(n) ich/wir _______________ EURO zahlen.
Der Jahresmindestbeitrag beträgt 12,-- EURO.
Die Zahlung erfolgt jährlich zum 1. Januar.
Ein Exemplar der Vereinssatzung wurde
mir/uns zur
Kenntnisnahme ausgehändigt.
Dinslaken, den
___________________
Unterschrift_______________________
Zahlungsalternativen:
-
Überweisung: Kto. 670933167 Sparkasse Dinslaken BLZ 35251000
-
Einzugsermächtigung
Bei dieser Auswahl bitte untenstehende Einzugsermächtigung ausfüllen
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Einzugsermächtigung
Ich/wir erkläre(n) mich/uns bis auf Widerruf damit einverstanden, dass die Vaskulitis-SHG-Niederrhein den zu zahlenden Betrag durch Bankeinzug abbuchen lassen kann.
Kontonummer:
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BLZ: ________________________________
Kontoinhaber: ________________________________________________________
Kontaktadresse: Vaskulitis-SHG-Niederrhein c/o A. Gleußner, Schützenstr. 84, 46535 Dinslaken, Tel: 02064-4750900, E-Mail: vaskulitis-shg-niederrhein@web.de
Hier können sie die Beitrittserkläörung der Vaskulitis-SHG-Niederrhein als PDF Datei runterladen.
Vaskulitis-SHG-Niederrhein Beitrittserkl[...]
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